Allegato C

Cognome:		
Nome:		
Data e Luogo di nascita:		
Foro di:		
		
Codice Fiscale:																	
		
Partita IVA:												
		
Ente Assicuratore - Numero polizza assicurativa
(L.247/12 art.12)		
		
Tipo di Contabilità:		
		
Indirizzo PEC:		
Indirizzo Mail:		
		
Cellulare:		
Indirizzo studio:		
Telefono/fax studio:		

Cassazione:	SI		NO	(Cancellare il caso che NON ricorre)